Деятельность

Медицинская помощь детям

Часто болеющие дети: проблемы и решения Острые респираторные заболевания (ОРЗ) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости детей. Ежегодно в мире регистрируется более миллиарда случаев острых респи¬раторных инфекций, которые, помимо собственного негативного влияния на организм человека, способствуют формированию хронической патологии.

Несмотря на успехи в диагностике и лечении, частота ОРЗ у детей в различных регионах Российской Федерации увеличи¬вается, что связано:
•  с ухудшением экологии и загрязнением среды обитания, которые приво-дят к неспецифической гиперреактивности респираторного тракта и повы-шенной восприимчивости к инфекции,
•  с влиянием социальных факторов, изменениями стиля питания с преиму-щественным употреблением продуктов длительного хранения, быстрого приготовления, обилием    -рафинированных продуктов, а также с влиянием несбалансированного питания, что сопровождается дефицитом белка, полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов, витаминов и снижает иммунную защиту ребенка,
•  с широким, часто необоснованным и бесконтрольным использованием антибиотиков, что обусловливает формирование дисбиоза слизистых оболочек (особенно кишечника) и способствует повышенной восприимчивости к инфекциям,
•  с отсутствием адекватной массовой иммунопрофилактики и иммунореабилитации детей,
•  с кратковременностью иммунитета к различным вирусным инфекциям, что связано с разнообразием серо- и биотипов вирусов и пневмотропных бактерий,
•    с психофизическими перегрузками детей на фоне вынужденной гиподи-намии, усугубляющими нарушения функций иммунной системы растущего организма и  повышающими восприимчивость к инфекции.
  
Наиболее подвержены ОРЗ:
дети в возрасте 2-6 лет, иммунная система которых находится в стадии формирова-ния, дети, посещающие детские коллективы, что связано с высокой! контагиозностью возбудителей, дети с очагами хронической инфекции в носоглотке,
дети с аллергической патологией.

Детей, подверженных частым респираторным инфекци¬ям, принято называть
часто болеющими (ЧБД).

ОРЗ являются важной медицинской проблемой, так как они вызывают:
–нарушения физического и нервно-психического развития детей,
–снижение защитной функции иммунной системы,
–срыв компенсаторно-адаптационных механизмов,что приводит к социальной дезадаптации со значительным ухудшением качества жизни таких больных,
–нарушение календаря профилактических прививок,
–снижение успеваемости в школьном возрасте, так как дети вынуждены пропускать занятия в школе;
–уменьшение физической активности, дети реже находятся на свежем воздухе, что способствует развитию сопутствующих заболеваний и отставанию в психомоторном развитии.

Острые формы респираторных заболеваний приводят к морфофункциональным нарушениям слизистой оболочки дыхательных путей. Кроме того, частые ОРЗ способствуют формированию хронических очагов инфекции и хронической соматической патологии, особенно ЛОР- органов и бронхолегочной системы.    

У часто болеющих детей могут развиваться и различные психологические изменения. Прежде всего, это ощущение неуверенности в себе, ребенок мо-жет избегать сверстников, быть замкнутым, раздражительным с постепен-ным формированием комплекса неполноценности который может привести к социальной дезадаптации больного и нарушению качества жизни.

У часто болеющего ребенка формируется «порочный круг» адаптаци-онных реакций: на фоне ослабленного иммунитета ребенок заболевает ОРЗ, которые, в свою очередь, еще больше ослабляют иммунитет. Вместе с тем для лечения ЧБД неоправданно широко используется большое количество медикаментов (полипрагмазия), в том числе салицилаты и антибиотики, которые обладают иммуносупрессивным действием.

ОРЗ у детей являются не только медицинской, но и важной социальной проблемой современного общества. Они требую! значительных материальных затрат, нанося серьезный экономический ущерб, связанный как непосредственными затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей: в 95% слу¬чаев частые ОРЗ у детей являются причиной дополнительной на¬грузки на семейный бюджет. Кроме того, высокая заболеваемость приводит к большим экономическим затратам родителей и госу¬дарства, ограничивает подростков в выборе профессии, влияет на их физические и репродуктивные возможности.

Именно это послужило основанием для ВОЗ рекомендовать научно-исследовательским коллективам ведущих стран обра¬тить первоочередное внимание на разработку эффективных методов профилактики и своевременной диагностики респира¬торной патологии.
              
Таким образом, частые ОРЗ у детей являются проблемой, тре¬бующей ком-плексного подхода к ее решению, и определяют акту¬альность и необходи-мость объединения усилий медиков, семьи и государства в реализации не только лечебных и реабилитацион¬ных, но и профилактических программ для ЧБД.



Факторы, предполагающие к развитию частых острых респираторных инфекций

Среди причин, способствующих возникновению частых ОРЗ у детей можно выделить две основные группы: эндогенные и экзогенные факторы риска.  

Эндогенные факторы риска частых ОРЗ у детей
– Неблагоприятное течение анте- и перинатального периода:
а) возраст матери — до 17 и старше 35 лет. У юных матерей как правило, выявляется социальная неподготовленность V рождению ребенка. Дети, рожденные юными матерями, в большинстве случаев относятся ко II группе здоровья, и, как следствие, заболеваемость среди них высокая. У женщин старше 35 лет чаше выявляется соматическая патология, от-мечается увеличение числа абортов и хронических заболе¬ваний, что отрицательно сказывается на здоровье ребенка;
б) неблагоприятное течение беременности (токсикозы, угро¬за выкидыша) способствующее внутриутробной гипоксии плода и срыву адаптационных механизмов в постнатальном периоде;
в) заболевания матери во время беременности, особенно ОРВИ приводящие к фетоплацентарной недостаточности. В связи с этим важное место отводится трансплацентарной передаче; вируса при персистирующей вирусной инфекции у матери;
г) незрелость и пограничные состояния у новорожденных детей: недоношенность, морфо-функциональная незрелость, гипотрофия, анемия, ранний переход к искусственному вскармливанию.
– Наследственно-конституциональные факторы риска:
а) генетически детерминированные  и транзиторные энзимопатии  могут быть причинами возникновения частых ОРИ у детей;
б) различные типы конституции (диатезы) являются по существу отражением генетической предрасположенности детей к определенным формам патологии. Отмечено, что дети с экссудативно-катаральным и лимфатическим типа¬ми конституции предрасположены к частым вирусно-бактериальным заболеваниям верхних дыхательных путей.
– Состояние центральной нервной системы ребенка играет важную роль в формировании реактивности растущего ор¬ганизма. У детей с остаточными явлениями перенесенной перинатальной гипоксии существенно нарушена адаптация к различным факторам внешней среды, изменяется функ-циональное состояние вегетативной нервной системы, что способствует дисфункции и незрелости системы терморегу¬ляции с формированием пониженной устойчивости к изме¬няющимся климатическим и гелиогеографическим факторам. Поэтому у детей с последствиями перенесенной перинаталь¬ной патологии ЦНС_так часто выявляются нарушения тер¬морегуляции и повышенная метеолабильность, приводящие к длительным субфебрилитетам. Это определяет большую подверженность детей к ОРЗ с раннего возраста.
– Иммунодефицитные состояния, различной степени выраженности как первичные, так и вторичные являются одной из существенных причин формирования острой и хронической бронхолегочной патологии.
– Аллергия как извращенная реактивность на факторы внешней и внутренней среды организма сопровождается существенными иммунными нарушениями. Дети с респираторными формами аллергической патологии(бронхиальная астма аллергические риниты, ларингиты) и аллергодерматозами чаше подвержены респираторным вирусным заболеванием;
– Очаги хронической инфекции носоглотки и полости рта обусловливают снижение местного иммунитета и способствуют повышению восприимчивости бронхолегочной системы к инфекционным возбудителям;
– Патология органов желудочно-кишечного тракта и дисбактериоз кишечника различной степени выраженности при¬водят к нарушениям иммунной реактивности и повышенной чувствительности к вирусным и бактериальным инфекциям.

Экзогенные факторы риска формирования ОРЗ у детей
Наиболее значимыми факторами среды, влияющими на частоту ОРЗ у детей являются:
– Раннее в возрастном аспекте начало посещения детских учреждений и связанное с этим расширение инфекционных контактов (контакты в транспорте, скученность, наличие больших групп в детских учреждениях) способствуют повы¬шенной восприимчивости детей к респираторным инфекциям и увеличивают частоту ОРЗ.
– Низкий уровень санитарной культуры — непонимание или неприятие здорового образа жизни и как следствие этого не¬правильный образ жизни;
– Отсутствие режима дня и отдыха, дети мало времени прово¬дят на свежем воздухе и наоборот много у телевизора или  компьютера, поздно ложатся спать;
– Нарушения продолжительности или отсутствие дневного сна, дефекты ухода за детьми — пренебрежение закаливанием и физической культурой; отсутствие закаливающих процедуре что способствует снижению резистентности растущего организма и обусловливает частые ОРЗ;
– Неблагоприятные социально-бытовые условия, низкий материальный и культурный уровень населения, нерациональ¬ное питание, часто однообразное питание, углеводистое пита¬ние, дефицит белка, отсутствие в рационе овощей и фруктов приводят к дефициту антиоксидантов, витаминов и микроэлементов и повышают восприимчивость организма к инфекции;
– Активное или пассивное курение родителей является одним  из факторов снижения местного иммунитета с развитием не¬специфической гиперчувствительности слизистых верхних дыхательных путей;
– Высокая контагиозность возбудителей ОРЗ — известно более 200 видов возбудителей ОРЗ при этом характерна строгая видоспецифичность и кратковременность иммунитета к определенным видам и штаммам возбудителей инфекционных поражений респираторного тракта, (ятрогенные воздействия на иммунную систему (иммуносупрессивный эффект при частом и длительном и необоснованном применении антибактериальных средств или салицилатов
– Экологические нарушения в окружающей среде, обусловленные повышением содержания различных ксенобиотиков в воздухе, воде, продуктах питания. Это сопровождается накоплением токсикантов в организме, что приводит к изменениям метаболизма, нарушениям гомеостаза иммунной защиты.

Критерии выделения пациентов в группу ЧБД
Основным критерием выделения пациентов в группу ЧБД является частота заболеваемости ОРЗ. Однако для включения ребенка в группу ЧБД необходимо проведение дополнительного обследования больного:
– сбор анамнеза: прежде всего, необходимо тщательно собрать анамнез и установить причины повышенной респираторной за¬болеваемости. При этом следует обращать внимание на такие факторы, как морфо-функциональная незрелость, недоношен¬ность, последствия перинатальной патологии, отягощенная наследственность. Кроме того необходимо проанализировать такие факторы, как неблагоприятные эпидемиологические, материально-бытовые и экологические условия, низкий уро¬вень санитарной культуры родителей, пассивное курение, не-рациональный режим дня, нарушения питания, раннее начало посещений организованных детских коллективов.
– осмотр педиатра;
– дополнительные исследования:
клинический анализ крови,
общий анализ мочи;
рентгенография носоглотки и придаточных полостей носа в передней и боковой проекциях;
посев со слизистых зева (с миндалин) и из носа должен быть обязательным в практике педиатра для оценки характера ми¬кробного пейзажа слизистых, т. к. микробиоценоз слизистых является одним из важнейших звеньев противоинфекционной защиты;
исследование мазков со слизистой зева на атипичные возбуди¬тели (мико-плазмоз, хламидиоз) методом ПЦР по показаниям при длительном кашле;
– осмотрЛОР-врача, включающий оценку состояния миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанных перепонок является обязательным методом обследования ЧБД т. к. среди ЧБД хронические заболевания ЛОР-органов встречаются приблизительно в половине случаев;
– консультация клинического иммунолога и аллерголога проводится по показаниям, когда нельзя исключить аллергическую патологию или врожденный иммунодефицит.

Клинический формы острых респираторных заболеваний
Острые заболевания у ЧДБ наиболее часто проявляются в виде локализованных инфекций верхних дыхательных путей, которые клинически проявляются как: а) ринит, б) назофарингит г) тонзиллофарингит, д) ларинготрахеит. Патология нижних дыхательных путей у ЧБД часто прояляется клинически как: а) бронхит, б) ларинго-трахеобронхит, в)пневмония.

Лечение ОРЗ у ЧБ-детей
В большинстве случаев ОРВИ у детей протекают нетяжело, наблюдение за ними и их лечение осуществляется, как правило, в амбулаторных услови-ях. В то же время существует целый ряд клинических состояний, возрастных критериев и социальных обстоятельств, при которых ребенка с ОРВИ необходимо госпитализировать.

Абсолютными показаниями для экстренной госпитализации детей с ОРВИ являются:
–тяжелые и осложненные формы заболевания;
–гипертермический и судорожный синдромы;
–токсикоз и геморрагические нарушения;
–дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
       
При развитии ОРВИ у новорожденных и у детей, находящихся в неблагополучных социально-бытовых условиях (семьи алкоголиков, наркоманов и др.), наблюдение и лечение также должно проводиться в условиях стационара.
          
Особое внимание при респираторных инфекциях (даже неосложнённых) необходимо уделять детям с тяжелыми хроническими заболеваниями.
Ребенок, больной гриппом или другими ОРЗ, должен находиться на постельном режиме и быть максимально изолирован.
    
Учитывая особенности патогенеза ОРЗ, основными направлениями те-рапии в острый период  являются кроме общетерапевтических  мер (постельный режим, обильное питье, диета, богатая витаминами):
–этиотропное лечение с использованием противовирусных препаратов,
–противовоспалительная терапия, симптоматическое лечение.

При этом антибиотики назначаются строго по показаниям!
Хотя, в действительности, по данным ряда фармако-эпидемиологических исследований на долю острых респираторных заболевание приходится 75-80% всех назначаемых антибиотиков, при этом в 50% случаев такое назначение антибиотиков не оправдано.

Принципы оздоровления ЧБ-детей
Поиск и разработка эффективных профилактических и ле¬чебных мероприятий для детей, часто болеющих ОРЗ, является не только медицинской, но и социальной проблемой. Необходимы новые методы оздоровления ЧДБ с учетом этиологических и пато¬генетических механизмов, а также факторов внешнего окружения, формирующих предрасположенность организма ребенка к частым респираторным заболеваниям.

Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех эта¬пах оздоровления (семья, организованный коллектив, поликлини¬ка, санаторий) включает проведение профилактических мероприя¬тий, направленных на предупреждение заболеваний и укрепление здоровья детей, а также лечебных воздействий, способствующих коррекции выявленных патологических отклонений.

Организация рационального режима дня ребенка
В связи с тем, что у ЧДБ наблюдаются функциональные на¬рушения со сто-роны центральной и вегетативной нервной систе¬мы, необходимо исключение переутомления и перевозбуждения ребенка. Нужно увеличить продолжительность сна на 1-1,5 часа, ограничить просмотр телепередач, видеофильмов, посещение школьниками дискотек. Соотношение сна и бодрствования в режиме суток у детей должно приближаться к 1:1, т. е. ночной сон должен быть продолжительностью около 10 часов и обяза-тельным является дневной сон (1-2 часа) или в зависимости от возраста спокойный отдых. При нарушениях сна и астено-невротических расстройствах показаны прогулки на свежем воздухе.

Рациональное питание
Питание часто болеющих детей должно быть разнообразным, полноценным, содержащим оптимальное количество белков, жи¬ров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Важное значение имеет обязательное включение в ежеднев¬ный рацион свежих овощей и фруктов.

Контроль за внешней средой
При частых ОРЗ у детей необходимо предусмотреть сни¬жение частоты контактов с внешними источниками инфекции — больными респираторными вирусными инфекциями. Кроме того, необходимо придерживаться следующих правил: ношение масок членами семьи, больными ОРЗ и тщательное мытье рук после контакта с больным Частая респираторная заболевае¬мость тесно связана с пассивным курением, поэтому его пре¬кращение — основное условие лечения и реабилитации. Опыт показывает, что прекращение курения в помещении, где бывает ребенок, в большинстве случаев сопровождается сокращением у него числа ОРЗ.

В городских квартирах центральное отопление в зимний пе¬риод нередко способствует высушиванию воздуха, что ведет к подсыханию слизистых оболочек во время сна; в таких ситуаци¬ях орошение слизистой носа изотоническим раствором морской воды 1-2 раза в день сокращает восприимчивость детей к ОРИ Частые ОРЗ у предрасположенных к аллергии детей — фак¬тор риска по развитию рецидивирующего обструктивного брон¬хита и бронхиальной астмы, поэтому следует обратить особое внимание на борьбу с домашней пылью, клещами, другими жи¬лищными аэроаллергенами. Эти меры особенно важны для детей,„имеющих указание в анамнезе на проявления аллергии.

Температура воздуха в помещении считается оптималь¬ной, если она составляет 18-20°С днем и на 2-4°С ниже ночью. Проветривание помещения имеет целью не только снижение температуры воздуха при его перегреве, но и удаление из воз¬духа взвесей, содержащих грязевые ча-стицы, возбудителей ОРЗ и аллергенов. Одежда ребенка должна соответствовать темпе¬ратуре воздуха, рекомендуется следовать системе «1, 2, 3» (ле¬том — один слой одежды, весной и осенью — два, зимой — три). Одежда должна быть изготовлена из хлопчатобумажной ткани.

Рациональная витаминотерапия
Это обязательный компонент программ оздоровления де¬тей, часто и дли-тельно болеющих ОРЗ. Для проведения профилактической витаминизации целесоо¬бразно использовать поливитаминные комплексы, содержащие одновременно жизненно важные витамины и микроэлементы.

Методы закаливания и физического воспитания
Учитывая, что одной из причин, способствующих высокой заболеваемости ЧДБ, часто является незрелость системы тер¬морегуляции с пониженной устойчивостью к климатическим и гелиогеографическим факторам внешней среды, все большую популярность завоевывают методы закаливания, физического воспитания, здорового образа жизни.


С уважением к читателям официального сайта министерства здравоохране-ния Рязанской области, зав. педиатрическим отделением ГБУ РО «Город-ская детская поликлиника № 3», врач педиатр высшей квалификационной категории    Валерия Вадимовна Гаврилова.







Возврат к списку